长沙职工医保门诊共济政策正式实施后，每天都有不少患者在社区卫生服务中心就诊或结算时，向工作人员提出疑问：我这个可不可以报销?能报销多少?是不是门诊做检查、开药都可以报销?

记者就近期患者疑问最多的问题进行了整理，并采访社区卫生服务中心、医院工作人员，一一为大家进行解答。

哪些人可享受门诊统筹医保报销?

答：湖南省本级、长沙市(含望城区、长沙县、浏阳市)、株洲市、湘潭市及区县职工医保(含灵活就业)参保人员。

报销时要带什么证件?

答：医保结算时，出示身份证或社会保障卡即可。

所有医保定点医院门诊都可以报销吗?答：是的。但是医院级别不同，起付标准和报销比例不同。如长沙桔子洲三真社区卫生服务中心，属于一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构，不设起付标准，按70%比例报销。二级定点医疗机构起付标准200元，按60%比例报销;三级定点医疗机构起付标准300元，按60%比例报销。

每次门诊费用都能全部报销吗?

答：不是。根据医保报销目录规定，总费用先减项目对应自付比例金额再减门槛费后，剩余金额再按比例报销。

以患者在长沙桔子洲三真社区卫生服务中心就医为例，如总费用为300元，其中自付比例为10%(30元)，这30元的费用不可报销。那么，本次门诊报销金额=(300-30-0)×70%=189元。患者自付111元。(“-0”是因为无门槛费)

总费用没有达到起付标准(门槛费)是不是就不能报销呢?

答：是的。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛，但二级医院起付为200元、三级医院300元。报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。

像此前问题举例的这名患者，如今年是首次进行门诊医保报销：在二级医院报销金额=(300-30-200)×60%=42元，患者自付258元。在三级医院门诊，因减去自付的30元，金额为270元，未达到300元门槛费用，那此次门诊报销金额为0元，患者自付300元。但是可以将本次费用中可报销部分的金额累计到门槛费内，直到满300元。

门诊统筹报销额度有封顶吗?

答：有的。目前规定在职职工1500元/年，退休人员2000元/年。

是不是只要在医院门诊做检查、开药都可以报销呢?

答：不是。要在国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院信息系统已经计算清楚。

看急诊，包括住院前在急诊产生的所有费用有报销吗?

答：急诊和门诊的费用统一报销标准。住院前72小时内在急诊产生的抢救费直接纳入本次住院费用中报销。其他不符合抢救标准的急诊费用按门诊统筹标准报销。

核酸检测、体检可以报销吗?

答：不能。医保不予报销的情况有：应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三方负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等;国家规定的医保基金不予支付的其他费用;起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。

报销结算流程怎么走?

答：挂号—各科诊室就诊(主动告知医生医保的类型)—收费窗口划价(告知收费人员此次门诊需要纳入职工医保报销)—医保窗口结算—收费窗口交费。